疫情防控進入新階段后，多款新冠防疫保險產品下架。與此同時，圍繞新冠保險產品的理賠爭議不少。專家認為，防疫政策調整后，保險公司面臨較大經營風險，需要對產品進行調整，改進經營管理水平。

理賠難在哪里

近期，多位消費者反映，感染新冠后申請理賠時，卻遇到難題，有的理賠員電話是空號，有的則被保險公司拒賠，理由包括：憑抗原或核酸檢測結果不算確診，缺乏醫院出具的診斷證明，沒有感染到肺部等等。

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比如，有人反映抗原陽性、核酸檢測陽性，保險公司卻拒絕理賠，理賠人員表示，抗原陽性材料屬于自檢材料，無法確認材料的正確性與權威性。此外，核酸檢測陽性，并不能直接定性為“確診”，需有醫院開具的新冠肺炎確診證明。

一時間，圍繞保險產品的質疑聲四起，保險行業再次面臨較大的聲譽風險。總的來看，對理賠材料、保險條款等內容理解不一致，是此次產生理賠糾紛的重要原因。

保險法專家沙銀華認為，新冠病毒感染后理賠難的難點在于，疫情防控政策調整前容易認定，因為有PCR的檢測報告以及防控中心采取隔離措施的落實情況，可以以此向保險公司申請理賠。但是現階段，如何認定被保險人感染新冠？抗原陽性無法與患者身份對應，保險公司不會采信。患者本人如果有PCR檢測的陽性報告，保險公司不會為難。問題是如果被保險人無法提供相關證明，保險公司也難以認定該事實。

中國社會保障學會商業保險研究分會會長、北京工商大學教授王緒瑾表示，關鍵是發生保險事故后，保險公司要根據合同約定去賠付。

“保險理賠是保險經營的重要環節，不僅涉及保險主要功能的實現，涉及被保險人的保險保障，保險人的經營狀況，也涉及保險公司全經營過程的質量。因此，保險理賠高質量發展，關系重大。”王緒瑾說，保險理賠應該遵循“主動、迅速”的原則，保險公司在處理賠案時應積極主動、不拖延。此外，保險服務不能簡單賠錢了事，必須強化服務理念，保證基本服務、鼓勵附加服務、創新延伸服務。

產品升級調整

2020年以來，針對新冠肺炎疫情帶來的風險，保險公司推出了多款保險產品。其中，一些重疾險、醫療險、意外險產品擴展保險責任，將新型冠狀病毒感染肺炎納入保障范圍；一些新冠確診保險產品，表示“確診即可申請賠付”；還有些產品保障疫情帶來的隔離風險，以及疫苗接種意外風險。

在疫情防控政策調整之前，新冠肺炎感染人數不多，理賠案例也少。防疫政策調整后，新冠確診概率上升，相關保險產品的賠付風險也大大增加。

隨著賠付壓力逐漸增加，保險公司紛紛對新冠保險產品進行調整。以確診新冠作為理賠條件的保險產品基本都下架了，而多款含有新冠肺炎擴展責任的保險產品，對新冠肺炎的保障有效期大多截至今年12月31日。

王緒瑾認為，下架的根本原因在于保險公司的經營風險問題，按照原有風險計算保費、賠付保險金、費用可以達到財務收支平衡，現在風險的變化使得支出大于收入。保險一般對低頻率高損失率的事故進行承保。目前來看，損失的確定性過高，不構成承保條件。

“防疫政策調整后，保險公司無法經營，超越大數法則的經營原理了。”沙銀華說，很多保險產品是阿爾法、德爾塔病毒流行時期研發的，而現在流行的毒株是奧密克戎，情況完全不同，故產品需要調整。

在一些保險產品下架同時，部分保險產品將新冠肺炎的重癥和危重癥納入保障范圍。比如，平安壽險針對目前已上市的85款長期疾病保險擴展新冠肺炎相關責任，有效期延長至2023年2月28日。如客戶在擴展責任有效期內，經醫院確診初次發生新冠肺炎且臨床分型為重型或危重型，將按保險合同中疾病保險基本保額的20%額外給付保險金（累計上限50萬元），原保險合同的保險責任不變。

此外，2023年度北京普惠健康保參保人獲贈新冠病毒保障責任，新冠病毒贈險的保險期間為2023年1月1日至2023年6月30日，確診新冠病毒傳染病重型或危重型一次性賠付2萬元。

王緒瑾認為，產品的調整符合保險原理，一方面說明保險公司在改進經營管理水平，一方面也說明產品在探索過程中越來越明晰。

在沙銀華看來，保險本身就是預測風險，根據大數法則來經營的，只要有風險，可以根據風險的發生頻率，厘定保險費，收支平衡，就可上市產品，為大家提供損失補償。關鍵在于，保險公司需要根據這次發病比例情況，在設計產品時精準預測風險發生頻率，做好產品設計。