“沒想到，現(xiàn)在受了工傷，醫(yī)院有專門的就診通道，公司不再需要全額墊付醫(yī)療費用，也不再需要到行政服務(wù)中心工傷經(jīng)辦窗口辦理報銷手續(xù)，看病、報銷都太方便了!”近日，浙江某機械有限公司工傷職工陳某到金華市中心醫(yī)院進行脛骨內(nèi)固定取出術(shù)，住院6天花費醫(yī)療費7653元，在支付自行負擔的醫(yī)療費用后，當即辦理了出院手續(xù)。高效、便捷的工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓他忍不住為這項工作點贊。

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建立新機制 規(guī)范結(jié)算流程

“以前，工傷職工需要自行墊付或由單位墊付治療費用，先進行工傷認定，再憑住院發(fā)票、費用明細清單等資料到工傷經(jīng)辦窗口以零星報銷的方式申請待遇支付。這種工作模式與群眾的辦事需求存在一定差距，也給經(jīng)辦窗口帶來一定壓力，據(jù)統(tǒng)計，單單市本級工傷經(jīng)辦窗口每月的經(jīng)辦量就有三四百件。”金華市社會保險事業(yè)管理中心副主任余錦新說。

金華市以問題為導(dǎo)向，出臺管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算實施細則、配置輔助器具費用結(jié)算實施細則，在工傷保險服務(wù)機構(gòu)確定與管理、工傷康復(fù)治療流程、醫(yī)療費用與輔助器具結(jié)算等方面進行了規(guī)范，為建成全新的數(shù)字化工傷保險費用支付體系打下堅實基礎(chǔ)。

利用數(shù)據(jù)庫 精準協(xié)同治理

金華市推進工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用。組建工作專班，聚焦工傷服務(wù)領(lǐng)域普遍存在的處置周期長、聯(lián)控協(xié)同性不足等問題，橫向打通各信息系統(tǒng)界限，關(guān)聯(lián)工傷參保、認定、鑒定、醫(yī)保目錄、診療明細等信息，為醫(yī)院信息系統(tǒng)、社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息實時交互提供技術(shù)支撐。

工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)以社保、醫(yī)保基礎(chǔ)庫為主索引，推行工傷認定、勞動能力鑒定、待遇支付“三合一”集成辦理模式，實現(xiàn)了工傷經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院端的線上醫(yī)療管理審批、線上醫(yī)療費用專家審核、線上定點機構(gòu)月結(jié)以及系統(tǒng)基金撥付等全流程業(yè)務(wù)管理。

“在未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，用人單位或工傷職工先墊付醫(yī)療費用，再到社保窗口報銷。在工傷醫(yī)療救治中出現(xiàn)的過度治療及不合理費用只能由工傷職工買單，不僅損害其利益，且不能從根本上解決問題。現(xiàn)在借助工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)在產(chǎn)生過度治療或不合理費用時，系統(tǒng)會進行提醒告知，既有效規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，又維護了工傷保險基金的安全。”金華市社會保險事業(yè)管理中心待遇科副科長陶璟說。

程序可聯(lián)辦 提升服務(wù)質(zhì)量

“經(jīng)主治醫(yī)生初判為工傷患者后，工傷綠色通道就可啟動。醫(yī)生填寫《工傷信息錄入》和《工傷聯(lián)辦表》，患者簽字后提交工傷申報材料，醫(yī)院對接工傷認定部門進入工傷認定程序，確定為工傷的，所有治療費用在患者出院后直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。患者只需安心治療，自付一小部分工傷保險目錄之外的藥品費用。”金華市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處金春英說，“聯(lián)辦模式的建立為一站式結(jié)算提供了流程支撐，醫(yī)院自納入工傷醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理以來，與工傷相關(guān)的骨科醫(yī)生均定期參加相關(guān)培訓(xùn)，確保每名工傷職工都可享受一站式服務(wù)。”

金華市將符合條件的工傷定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)逐步納入一站式結(jié)算管理。工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具費用與定點協(xié)議機構(gòu)間的直接結(jié)算，大大減輕了企業(yè)群眾負擔，分散了企業(yè)用工風險，切實保障了工傷職工醫(yī)療權(quán)益。目前，金華市有120家醫(yī)療機構(gòu)簽訂工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議，已服務(wù)工傷職工2262人次。